任XX与XX人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷案件

律师观点分析

原告任XX与被告XX人寿保险股份有限公司（以下简称XX人寿）及被告XX人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称XX北分）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年1月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。本案现已审理完毕。

原告任XX向本院提出诉讼请求：1、判令二被告向原告支付保险金151200元；2、判令二被告向原告赔偿因迟延支付保险金给原告造成的利息损失（以151200元为基数，自2020年5月29日开始计算至全部支付完毕止，按全国银行间同业拆借市场报价利率1.5倍计算）；3、诉讼费由二被告负担。事实与理由：任XX于2018年1月20日通过XX北分业务员推荐，在XX人寿投保了“XX生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）”，原告为保险受益人。保险单和保险合同约定该产品每次保证期间为三年，续保期为三年，被保险人最高可续保至80周岁。保险合同约定在保险期内，被保险人被诊断为恶性肿瘤在XX人寿认可的医院治疗，对于被保险人需个人支付的必要且合理的医部费用，按本合同约定支付恶性肿瘤特殊门医疗保险金，同时约定恶性肿瘤医疗保险金包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法等治疗费用。任XX依约缴纳保险费，XX人寿出具了保险单。2020年1月6日任XX在首都XX附属医院被检出患“慢性乙型肝炎（主），原发性肝癌”。医生采取靶向治疗的方法对任XX进行治疗，但由于XX医院没有靶向治疗所需的甲磺酸仑伐替尼胶囊，任XX依XX医院主治医师开具的医嘱和处方在北京XX公司的门店购买了前述靶向药。任XX自2020年2月5日至2020年4月28日累计购买前述靶向药花费医药费151200元。当任XX携带相关药费凭证及诊断证明等材料要求XX人寿支付保险金时，XX人寿以药物并非在其指定医院购买为由拒绝支付。故任XX起诉至法院。

被告XX人寿及被告XX北分共同答辩称，不同意任XX的诉讼请求。根据保险合同条款的约定，任XX购买涉案药物时没有使用社保卡购买，属于拒赔情形。但XX人寿考虑任XX的实际情况，同意根据保险合同支付约定被保险人未以社会基本医疗保险身份结算医疗保险金的给付比例为60%。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

任XX在XX人寿投保了“XX生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）”，保险合同生效日期为2018年1月21日，基本保险金额为XXX元，每期保险费867元，合同期满日为2019年1月20日，每次保证续保期间为3年，被保险人最高可续保至80周岁。保险条款约定，在保险责任开始后的有效期内，公司承担保险责任的范围包括：一、一般医疗保险金给付，1、住院医疗保险金，2、特殊门诊医疗保险金（包括肿瘤靶向治疗费用）；二、恶性肿瘤医疗保险金给付，1、恶性肿瘤住院医疗保险金，2、恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金（被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，在本公司认可的医院进行门诊治疗的，本公司将对被保险人需个人支付的必要且合理的医疗费用，按本合同医疗保险金的计算方法的约定给付恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金。恶性肿瘤特殊门诊医疗保险金包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向治疗费用）。三、医疗保险金的计算方法约定，如果被保险人以社会基本医疗保险身份投保，并以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为100%。在本合同有效期内，如果被保险人不享有或不再享有社会基本医疗保险保障，将不再满足合同规定的投保范围。若发生保险事故，被保险人未以社会基本医疗保险身份就诊并结算的，医疗保险金的给付比例为60%。任XX于2019年1月25日及2020年1月21日缴纳涉案保险费。

任XX提交XX医院出具的出院记录，载明其入院诊断为原发性肝癌。

任XX提交XX医院出具的知情同意书，载明“医师根据病情需要，建议您使用该种药品，因我院没有该药且无其他可替代药品，请您院外自行购买。”外购药品通用名为“甲磺酸仑伐替尼胶囊”。

XX医院于2020年2月5日出具外购药品处方笺，载明外购药品甲磺酸仑伐替尼胶囊1盒；2020年2月24日出具外购药品处方笺，载明外购药品甲磺酸仑伐替尼胶囊3盒；2020年3月9日出具外购药品处方笺，载明外购药品甲磺酸仑伐替尼胶囊2盒；2020年4月29日出具普通药品处方笺，载明药品甲磺酸仑伐替尼胶囊3盒。任XX于2020年2月5日从北京XX公司购买上述药品2盒，2020年2月20日购买1盒，2020年3月10日购买3盒，2020年4月28日购买3盒。任XX称开药期间因疫情原因不能进入医院，所以先去药房开药，后由医生补开处方，且处方开药的数量与任XX实际购买的数量相符。

任XX提交XX医院在北京市卫健委网上的登记信息，主张该医院属于三级医院，属于保险合同规定的XX人寿认可的医院；提交甲磺酸仑伐替尼胶囊在国家药监局的查询信息，主张该药物进口药品注册证号为国药准字HJ202XXXX0045、国药准字HJ202XXXX0044，属于保险合同规定的药品范围；提交甲磺酸仑伐替尼胶囊在北京市医保局查询信息，主张该药物无医保支付部分，不属于保险合同规定的免赔额的范围，不存在免赔额。XX人寿对上述证据的真实性认可，但主张XXX购买涉案药品时没有以社保身份结算，故XX人寿拒赔。

任XX提交2020年2月5日、2020年2月24日、2020年3月9日及2020年4月29日门诊收费票据，主张其均通过医保就诊并结算，符合理赔条件。

任XX称其于2020年5月要求XX人寿理赔，被口头告知涉案医药费用不予理赔。

本院认为，任XX在XX人寿投保医疗保险，双方存在合法有效的保险合同关系，XX人寿应按保险合同及条款约定履行相应的保险责任。对于任XX要求理赔的涉案医药费用，系其保险期内在XX人寿认可的医院挂号，并以社会基本医疗保险身份就诊后，医院根据其病情需要建议购买的药物而产生的费用。因医院并无此药物且无可替代药物，并出具外购药品处方，故该医药费系任XX必要且合理的医疗费用。且该药物并非医保范围内药物，是否以社保身份结算不影响XX人寿的实际理赔金额。XX人寿主张XXX部分药物的开具时间在医嘱出具之前，任XX称系疫情原因由医院后补处方的意见，具有合理性，本院予以采信。故对于任XX要求XX人寿支付保险金151200元的诉讼请求，本院予以支持。

《中华人民共和国合同法》第一百零七条规定，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。故任XX有权要求XX人寿支付迟延支付理赔金的损失。任XX称其于2020年5月要求XX人寿理赔造拒赔，但未提交相应证据，故本院认定其损失的计算方式为以151200元为基数，自其提起诉讼之日即2020年11月18日开始计算至支付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，超出部分，不予支持。

经本院查明，任XX与XX人寿成立保险合同关系，对于任XX要求XX北分支付保险金及损失的诉讼请求，没有事实及法律依据，本院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：

一、XX人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付任XX保险金151200元；

二、XX人寿保险股份有限公司于本判决生效后十日内赔偿任XX损失（以151200元为基数，自其提起诉讼之日即2020年11月18日开始计算至支付之日止，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算）；

三、驳回任XX的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1662元，由XX人寿保险股份有限公司负担（于本判决生效后七日内交纳）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。

审 判 员　渠XX

二〇二一年三月九日

法官助理　腾　X

书 记 员　马　X